ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ

МЕТОДИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
ЕВРОПЕЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ УРОЛОГОВ
K. Naber (председатель), B. Bergman, M. Bishop, T. Bjerklund-Johansen,
H. Botto, B. Lobel, F. Jimenez-Cruz, F. Selvaggi.
Eur Urol 2001;40:576-588.

Содержание

• Введение.
• Классификация инфекций мочевыводящих и мужских половых путей.
  Выраженная бактериурия у взрослых.  Бессимптомная бактериурия (ББУ). Пиурия
• Диагностика.
• Лечение.
  • Сепсис в урологии (уросепсис).
• Уретрит.
  • Диагностика Уретрита.
  • Лечение уретрита.
• Простатит. Лечение простатита
• Эпидидимит, орхит
  • Лечение эпидидимита и орхита.
• Сочетание антибиотиков и α-блокаторов.
• Интраоперационная антибактериальная профилактика в хирургии в урологии.

Введение.

Инфекции мочевыводящих путей представляют серьезную медицинскую проблему, в том числе связи с их высокой распространенностью.

Клинические и экспериментальные данные подтверждают, что восходящее распространение микроорганизмов по уретре является наиболее распространенным путем попадания инфекции в мочевыводящие пути, особенно микроорганизмов кишечного происхождения (т.е. кишечная палочка и другие энтеробактерии). Это объясняет большую частоту инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у женщин по сравнению с мужчинами и повышенный риск инфицирования после катетеризации мочевого пузыря и инструментальных вмешательств на нем.

Классификация инфекций мочевыводящих и мужских половых путей.

С учетом потребностей клинической практики, инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и инфекции мужских половых путей классифицируются в соответствии с преобладающими клиническими симптомами: (1) неосложненные нижние ИМП (цистит); (2) неосложненнный пиелонефрит;(3) осложненные ИМП при наличии или в отсутствие пиелонефрита;(4) уросепсис;(5) уретрит и (6) простатит, эпидидимит, орхит.

Определения:

Существуют следующие определения бактериурии и пиурии:

Выраженная бактериурия у взрослых:

1. ≥ 103 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром неосожненном цистите у женщин;
2. ≥ 104 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном пиелонефрите у женщин;
3. ≥ 105 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у женщин или 104 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым катетером) с осложненной ИМП.

В пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.

Бессимптомная бактериурия (ББУ).

Диагноз ББУ ставится при выявлении 105 патогенных микроорганизмов/мл одного штамма бактерий (обычно может быть определен только вид) в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов.

Пиурия.

Диагноз пиурии ставится при выявлении на большом увеличении (400) в поле зрения 10 лейкоцитов в разведенном осадке центрифугированной мочи или в мм3 нецентрифугированной мочи. В повседневной практике также можно использовать индикаторные методы исследования, такие как, тест на эстеразу лейкоцитов, реакции на гемоглобин и, возможно, нитриты.

Таблица 1.br> Классификация простатита в соответствии с NIDDK/NIH.

I. Острый бактериальный простатит (ОБП).

II. Хронический бактериальный простатит (ХБП).

III. Синдром хронических тазовых болей (СХТБ).
      А. Воспалительный СХТБ: лейкоциты в EPS/остаточной моче-3 (ОМ3)/сперме.
      В. Невоспалительный СХТБ: отсутствие лейкоцитов/EPS/ОМ3/сперме.

IV. Бессимптомный воспалительный простатит (гистологически выявляемый простатит).

Диагностика.

В повседневной практике диагноз ставится на основании данных анамнеза, физиикального обследования и исследования мочи с использованием индикаторых методик, таких как тесты на содержание лейкоцитов и эритроцитов, а также нитритную реакцию.

При подозрении на пиелонефрит может потребоваться проведение обследования верхних отделов мочеполовой системы для исключения обструкции верхних отделов мочевыводящих путей и мочекаменной болезни.

Лечение.

Лечение ИМП определяется множеством факторов. Патогенные микроорганизмы, антибактериальные препараты и продолжительность курса лечения при различных заболеваниях перечислены в таблице 2. Пациентам с рецидивирующими ИМП может быть рекомендовано проведение профилактического лечения. Эффективность следующих схем в предупреждении рецидивирующих ИМП у женщин была документально подтверждена (таблица 3 - см. ниже).

Таблица 2. Рекомендации по проведению антибактериальной терапии в урологии
[с изменениями по Naber et al., Chemoter J 2000;9: 165-170].

Таблица 3. Схемы антибактериальной терапии,
обладающие документально подтвержденной эффективностью в профилактике острых неосложненных инфекций мочевыводящих путей у женщин.
 

Особые случаи:

• ИМП во время беременности. Лечение бессимптомной бактериурии проводится в течение 7 дней, на основании результатов определения чувствительности. Для лечения рецидивирующих инфекций, бессимптомных или имеющих клинические проявления, могут использоваться цефалексин 125-250 мг/день или нитрофурантоин 50 мг/день.
• ИМП у женщин в постменопаузе. Женщинам с рецидивирующими инфекциями рекомендовано интравагинальное введение эстирола. В случае его неэффективности показано дополнительное проведение профилактической антибактериальной терапии.
• ИМП у детей. Продолжительность лечения должна быть увеличена до 7-10 дней. Назначение тетрациклинов и фторохинолонов противопоказано в связи с воздействием на зубы и хрящи.
• Острые неосложненные ИМП у молодых мужчин. Лечение должно проводиться не менее 7 дней.
• ИМП при сахарном диабете и почечной недостаточности. После проведения лечения может быть рекомендовано проведение впоследствии профилактического курса.
• Осложненные ИМП вследствие урологических нарушений. В том случае, если ожидается постоянное проведение лечения, следует лечить основное заболевание. Для профилактики возникновения резистентных штаммов микроорганизмов, лечение по возможности должно проводиться с учетом результатов посева мочи.

Сепсис в урологии (уросепсис).

У пациентов с ИМП может развиться сепсис. Ранними признаками системной воспалительной реакции (лихорадка или гипотермия, тахикардия, учащенное дыхание, гипотензия, олигоурия, лейкопения) должны считаться первыми признаками возможной полиорганной недостаточности. В сочетании с соответствующей антибактериальной терапией, может потребоваться проведение терапии, направленной на поддержание жизненных функций, с участием специалиста по интенсивной терапии. При любой обструкции мочевыводящих путей должна быть создан отток.

Наблюдение пациентов с ИМП.

Для последующего наблюдения после неосложненных ИМП и пиелонефрита у женщин в повседневной практике достаточно проведения анализа мочи с использованием индикаторых методик.

У женщин с рецидивом пиелонефрита в течение 2-х недель рекомендовано проведение повторного посева мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам и обследование верхних отделов мочевыводящих путей.

У пациентов пожилого возраста рецидив ИМП может служить основанием для проведения полного обследования мочевыводящих путей.

У мужчин с ИМП в период полового созревания урологическое обследование должно производиться в случаях рецидива инфекции и при наличии пиелонефрита. Эти рекомендации также распространяются на пациентов, страдающих простатитом, эпидидимитом и орхитом.

У детей проведение исследований показано после двух случаев возникновения ИМП у девочек и одного у мальчиков. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования мочевыводящих путей, дополненное цистоуретрографией во время мочеиспускания.

Уретрит.

Симптоматический уретрит характеризуется болезненным мочеиспусканием и гнойными выделениями.

Диагностика Уретрита.

Выявление при окрашивании по Граму выделений или мазка из уретры, более 5 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении (БУ) (1000), и гонококков, расположенных внутриклеточно в виде Грам-отрицательных диплококков, свидетельствует о наличии гнойного уретрита. Диагноз подтверждается положительными результатами теста на эстеразу лейкоцитов или выявлением в первой порции мочи более 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении (400).

Лечение уретрита.

Следующие методические рекомендации по лечению соответствуют рекомендациям Центра по Контролю и Профилактике Заболевания (Center for Desease Control and Prevention, 1998).

Для лечения гонореи могут быть рекомендованы следующие антибактериальные препараты:

• Цефиксим 400 мг перорально, однократно
• Ципрофлоксацин 500 мг перорально, однократно
• Цефтриаксон 250 мг в/м, однократно (в/м с местным анестетиком)
• Офлоксацин 400 мг перорально, однократно

Так как гонорее часто сопутствует хламидиоз, следует дополнительно проводить активную антихламидийную терапию. Следующее лечение успешно применялось при инфекцировании C.Trachomatis:

В случае неэффективности проводимой терапии следует заподозрить инфицирование T. Vaginalis и/или Mycoplasma, лечение которых может проводиться с использованием комбинации метронидазола (2 г перорально, однократно) и эритромицина (4 раза в день 500 мг перорально, в течение 7 дней).

Простатит, эпидидимит и орхит.

За счет анатомической близости поражаемых органов-мишеней лечение данных инфекционных поражений относят в одну группу, хотя при этом и сохраняются отдельные нюанс.

Простатит.

Лечение простатита.

Острый бактериальный простатит может являться серьезным инфекционным заболеванием. Необходимо парентеральное введение высоких доз бактерицидных антибиотиков, таких как аминогликозиды и производные пенициллина или цефалоспорины 3-го поколения, до нормализации температуры и результатов анализов. В менее тяжелых случаях могут перорально назначаться фторхинолоны на срок не менее 10 дней.

При хроническом бактериальном простатите и синдроме хронических воспалительных тазовых болей следует назначать фторхинолоны или триметоприм для перорального приема в течение 2 недель после постановки диагноза. Затем должно быть проведено повторное обследование пациента, и проведение антибактериальной терапии продолжается только в том случае, если выявленные перед лечением культуры чувствительны к антибактериальному препарату или если пациент отмечает положительный эффект лечения. Рекомендуемая общая продолжительность лечения составляет 4-6 недель.

См. также статью: Современные взгляды на проблему хронического простатита
К.м.н. С.Д. Дорофеев, д.м.н. А.А. Камалов (НИИ урологии МЗ РФ, Москва)
 

Эпидидимит, орхит

В большинстве случаев эпидидимит вызывается распространенными уротропными патогенными микроорганизмами. Затрудненное мочеиспускание и пороки развития мочеполовых органов являются факторами риска этого вида инфекции.

Лечение эпидидимита и орхита.

Перед началом антибактериальной терапии следует провести микробиологическое исследование мазка из уретры и средней порции мочи. Фторхинолоны, особенно, активные в отношении C. trachomatis, например, офлоксацин, левофлоксацин, должны быть препаратами первой линии в связи с широким спектром их антибактериального действия и хорошим проникновением в ткани мочеполовых путей. Если установлено, что заболевание вызвано C. trachomatis, лечение может быть продолжено доксициклином 200 мг/день в течение всего периода лечения (не менее 2 недель).

Альтернативными препаратами могут быть макролиды. При инфицировании C. trachomatis также должно быть проведено лечение полового партнера.

Сочетание антибиотиков и α-блокаторов.

Исследования уродинамики показали наличие повышенного давления закрытия в уретре у пациентов с хроническим простатитом. Было показано, что комбинированное лечение с использованием антибиотиков и α-блокаторов приводит к более высокой частоте излечений по сравнению с монотерапией антибактериальными препаратами при воспалительном СХТБ. Данный вариант лечения предпочитают многие урологи.

Следует избегать хирургических вмешательств при лечении пациентов с простатитом, за исключением дренирования абсцессов предстательной железы.

Интраоперационная антибактериальная профилактика в хирургии в урологии.

Основной целью антибактериальной профилактики в урологии является профилактика мочеполовых инфекций, сопровождающихся выраженными симптомами/повышением температуры, таких как острый пиелонефрит, простатит, эпидидимит и уросепсис, а также тяжелых раневых инфекций.