Методические рекомендации
Европейской Ассоциации Урологов
 
по диагностике и лечению
мужского бесплодия

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Содержание:

1.    ВВЕДЕНИЕ. Определение
1.2. Прогностические факторы.
2.    Диагностика. Основные причины мужского бесплодия
2.2. Анализ спермы
2.3. Исследование гормонального статуса.
2.4. Микробиологический анализ.
2.6. Ультразвуковое исследование.
2.7. Биопсия яичек
3.    ЛЕЧЕНИЕ.
3.1. Консультации, беседы с врачом.
3.2. Медикаментозное (гормональное) лечение.
3.3. Хирургическое лечение.
3.3.1. Варикоцеле.
3.3.2. Микрохирургия/эпидидимовазостомия.
3.3.3. Вазовазостомия.
3.3.4. МАСП (микрохирургическая аспирация спермы из придатка яичка).
3.3.5 Трансуретральное рассечение семявыбрасывающих протоков или
         срединной кисты предстательной железы.
4.    СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
4.1. Нарушения эякуляции.
 

[an error occurred while processing the directive]

1.2. Прогностические факторы.

К основным факторам, влияющим на прогноз бесплодия, относятся:

– Длительность бесплодия;

– Первичное или вторичное бесплодие;

– Результаты анализа спермы;

– Возраст и фертильный статус партнерши.

Являясь специалистом в области заболеваний мочеполовой системы, уролог должен обследовать любого мужчину с нарушениями фертильности на предмет наличия урогенитальной патологии. Это касается всех мужчин с диагностированным снижением качества спермы. Перед началом соответствующего лечения (медикаментозного, хирургического, искусственного оплодотворения) необходима постановка точного диагноза.

2. Диагностика мужского бесплодия.

2.1. Введение.

Диагностика мужского бесплодия должна быть сосредоточена на выявлении таких широко распространенных расстройствах, как варикоцеле, аномалии яичек и их придатков, обструкции половых путей, а также поражений предстательной железы и семенных пузырьков (Таблица 1). Также желательно одновременное обследование партнерши, даже при обнаружении каких-либо нарушений у мужчины.

Таблица 1: Основные причины мужского бесплодия.

Нарушение функции яичек:

– Крипторхизм;

– Орхит (вирусной этиологии);

– Перекрут яичек;

– Цитотоксическая терапия (химиотерапия);

– Лучевая терапия;

– Генетические нарушения (синдром Кляйнфельтера, делеции Y-хромосомы).

Эндокринные нарушения:

– Синдром Кальмана;

– Синдром Прадера-Вилли;

– Поражения гипофиза (аденома, инфекция).

Обструкция мужских половых путей:

– Врожденное отсутствие семявыносящих протоков/придатков яичек;

– Кисты мюллеровых протоков предстательной железы;

– Обструкции придатков яичек (инфекционные, врожденные);

– После оперативных вмешательств в области паха или на органах мошонки.

Антитела к сперматозоидам.

Прием лекарственных препаратов, воздействие вредных факторов окружающей среды, стресс, заболевания.

Варикоцеле.

Проблемы сексуального характера/нарушения эякуляции.

Идиопатические.

2.2. Анализ спермы.

В случае выявления изменений в анализе спермы показано проведение андрологического обследования. (Таблица 2) Так как выбор метода лечения определяется результатами анализа спермы, необходима стандартизация всех лабораторных исследований.

Таблица 2: Обзор стандартных показателей анализа спермы в соответствии с критериями ВОЗ 1992 г.

Объем                                                           ≥ 2.0 мл

pH                                                                  7.0 - 8.0

Концентрация сперматозоидов                 ≥ 20 миллионов/мл

Общее количество сперматозоидов           ≥ 40 миллионов/эякулят

Подвижность                                                 ≥ 50 % сперматозоидов с поступательным движением или 25 % с быстрым поступательным движением в течение 60 минут после семяизвержения

Морфология                                                 ≥ 14 % сперматозоидов нормальной формы*

Лейкоциты                                                   < 1 миллиона/мл

Иммунный тест                                            < 20 % сперматозоидов с адгезированными частицами

САР-тест*                                                    < 10 % сперматозоидов с прилипшими частицами

* Оценка производится в соответствии с критериями Kruger и Menkfeld.

** САР = Смешанная антиглобулиновая реакция.

Частота проведения анализа спермы.

Если, в соответствии с критериями ВОЗ, показатели спермы нормальные, достаточно проведения одного исследования. В том случае, если имеются отклонения от нормы, по крайней мере, двух показателей, необходимо проведение дальнейших андрологических исследований.

Важно различать олигозооспермию (< 20 миллионов сперматозоидов/мл), астенооспермию (< 50 % подвижных сперматозоидов) и тератозооспермию (< 14 % нормальных форм).

Довольно часто все три патологии встречаются одновременно в виде синдрома олиго-астено-тератозооспермии (ОАТ). В случаях выраженного ОАТ синдрома (< 1 миллионов сперматозоидов/мл), как и при азооспермии, отмечена повышенная частота обструкции мужских половых путей и генетических нарушений.

2.3. Исследование гормонального статуса.

По сравнению с общей популяцией у мужчин, страдающих бесплодием, эндокринные нарушения встречаются чаще, однако, абсолютное их количество невелико. Исследование гормонального статуса может быть ограничено определением уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и тестостерона. У мужчин с диагностированной азооспермией или выраженной ОАТ важно проводить различия между обструктивными и необструктивными поражениями. Достоверным прогностическим критерием обструкции является нормальный уровень ФСГ в сочетании с нормальными размерами яичек. Тем не менее, у 29 % мужчин с нормальным уровнем ФСГ, обнаруживаются нарушения сперматогенеза.

2.3.1. Гипергонадотропный гипогонадизм
(повышение уровня ФСГ/ЛГ).

Первичное нарушение развития яичек с повышением выработки гонадотропных гормонов является изолированным нарушением сперматогенеза и обычно не вызвано поражением эндокринной системы. Его причины могут быть:

–   Врожденными – синдром Кляйнфельтера (иногда в сочетании с гинекомастией), анорхизм, недостаток ферментов, участвующих в синтезе андрогенов, и крипторхизм;

–   Приобретенными – после перенесенного орхита, перекрута яичек, кастрации и цитотоксической терапии.

2.3.2. Гипогонадотропный гипогонадизм (снижение уровня ФСГ/ЛГ).

Снижение уровня гонадотропных гормонов вследствие нарушения функции гипофиза или гипоталамуса могут возникать в результате:

–   Врожденных нарушений – изолированное нарушение секреции ФСГ и ЛГ (синдром Кальмана, с сопутствующей аносмией), изолированное нарушение секреции ЛГ («фертильный евнух»), идиопатический гипопитуитаризм и задержка полового развития;

–   Приобретенные нарушения – обычно как проявление более сложных поражений гипофиза или гипоталамуса, или ятрогенные (прием агонистов гонадотропин-релизинг гормона [ГнРГ] и антиандрогенов).

Если предполагается наличие гипогонадотропного гипогонадизма, медицинское обследование должно включать магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) гипофиза.

2.4. Микробиологический анализ.

Показаниями для проведения микробиологического анализа являются нарушения в анализе мочи, инфекции мочевыводящих путей, «инфекции мужских добавочных желез» (ИМДЖ) и заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП). Клиническое значение наличия лейкоцитов в сперме все еще не определено. Однако в сочетании с небольшим объемом семенной жидкости это может свидетельствовать о (частичной) обструкции семявыбрасывающего протока, вызванной (хроническим) инфекционным поражением предстательной железы или семенных пузырьков. Инфекции половых органов могут приводить к образованию свободных радикалов кислорода, оказывающих сперматотоксическое действие. Гонорея и хламидиоз также могут вызывать обструкцию половых путей.

2.5. Генетический анализ.

Значительное количество нарушений мужской фертильности которые принято считать идиопатическими, в действительности обусловлены генетическими нарушениями. Их можно выявить при сборе подробного семейного анамнеза и проведении анализа кариотипа. Это позволит не только установить правильный диагноз, но и позволит провести соответствующую генетическую консультацию. Последнее может быть очень важным с появлением методики интрацитоплазматического введения сперматозоидов (ICSI), так как нарушения фертильности и, возможно, соответствующие генетические дефекты могут передаваться по наследству.

Хромосомные аномалии в большей степени распространены среди мужчин с выраженной ОАТ и азооспермией. Наиболее распространенной аномалией половых хромосом является синдром Кляйнфельтера (47 XXY), встречающийся приблизительно у 10 % мужчин с диагнозом азооспермия. Этот синдром характеризуется наличием гинекомастии и гипергонадотропного гипогонадизма. В некоторых случаях наблюдается евнухоидный фенотип и иногда психологические расстройства. Яички значительно уменьшены в размерах, их канальцы склерозированы. Приблизительно у 60 % больных уровень тестостерона снижается с возрастом, что требует проведения гормонозамещающей терапии андрогенами.

У мужчин с очень низким качеством спермы могут быть обнаружены хромосомные транслокации и делеции, которые могут носить наследственный характер и быть причиной привычных выкидышей и врожденных пороков развития у потомства. Проведение анализа кариотипа рекомендуется всем мужчинам с количеством сперматозоидов < 1 миллиона/мл и являющихся кандидатами на ICSI.

В случаях азооспермии или тяжелой ОАТ могут иметь место делеции в зоне фактора азооспермии (AZF) Y хромосомы, поэтому рекомендуется проведение исследования кариотипа. В этой группе пациентов часто встречаются делеции Y хромосомы (около 5 %). Наличие делеции Y хромосомы означает, что дефект будет передан по наследству сыновьям, у которых также будут иметься нарушения фертильности.

При выполнении ICSI с использованием спермы, полученной хирургическим путем, при диагностированном врожденном двустороннем отсутствии семявыносящих протоков, (ВДОСП) оба партнера должны быть обследованы на предмет наличия мутации гена трансмембранного регулятора муковисцидоза (cystic fibrosis transmembrane regulator, CFTR). Этот ген не только отвечает за возникновение муковисцидоза (МВ), он ген также связан с ВДОСП; 85 % всех мужчин с диагнозом ВДОСП также имеют одну или две мутации гена CFTR. В тех случаях, когда у обоих партнеров обнаружена мутация гена CFTR, в зависимости от степени мутации, имеется 25 % вероятность рождения ребенка с МВ или ВДОСП. В подобных случаях рекомендовано проведение генетической консультации.

2.6. Ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое исследование является эффективным методом выявления поражений органов мошонки. Цветное допплеровское сканирование мошонки позволяет выявить наличие варикоцеле приблизительно у 30 % мужчин, страдающих бесплодием. Опухоли яичек могут быть обнаружены у 0.5 % мужчин, страдающих бесплодием, наличие микрокальцинатов в яичках, потенциально являющееся предраковым состоянием, определяется приблизительно у 5 % мужчин, страдающих бесплодием, особенно у пациентов с крипторхизмом в анамнезе.

Проведение трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) показано мужчинам со сниженным объемом спермы (< 1.5 мл) с целью исключения обструкции семявыбрасывающих протоков, вызванной срединной кистой предстательной железы или стенозом семявыбрасывающих протоков.

2.7. Биопсия яичек.

Показаниями для выполнения биопсии яичек являются азооспермия или выраженная ОАТ при наличии нормальных размеров яичек и нормального уровня ФСГ. Целью биопсии является проведение дифференциального диагноза между недостаточностью функции яичек и обструкцией мужских половых путей.

Принята следующая патоморфологическая классификация:

–   Отсутствие семявыносящих канальцев (склероз канальцев);

–   Сертолиев синтиций (синдром Дель Кастилло);

–   Половое недоразвитие – незавершенный сперматогенез, не далее стадии сперматоцита;

–   Гипосперматогенез – присутствуют все типы клеток до сперматозоидов, однако имеется явное снижение количества образующихся сперматогоний.

При биопсии может быть выявлен рак яичек in situ, особенно у мужчин с двусторонними микрокальцинатами в яичках и у мужчин, имеющих в анамнезе опухоли яичек.

3. ЛЕЧЕНИЕ.

3.1. Консультации, беседы с врачом.

Иногда низкое качество спермы обусловлено влиянием определенных факторов образа жизни: например, злоупотреблением алкоголем, приемом анаболических стероидов, интенсивными занятиями спортом (длительные тренировки, чрезмерные занятия силовыми видами спорта) и повышением температуры мошонки при ношении теплого белья, посещении сауны или приеме горячих ванн или при работе с источниками тепла. Многие лекарственные препараты также могут оказывать повреждающее воздействие на сперматогенез.

3.2. Медикаментозное (гормональное) лечение.

Ни одно из исследований не подтвердило, что проведение гормональной терапии, например, назначение человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ)/хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), андрогенов, антиэстрогенов (кломифен и тамоксифен), ингибиторов пролактина (бромокриптин) и стероидов, приводит к повышению частоты беременностей у партнерш мужчин с идиопатической ОАТ. Однако некоторые первично эндокринологические нарушения можно лечить лекарственными препаратами.

–   Низкий уровень тестостерона – показано проведение заместительной терапии тестостероном; превышение нормального физиологического уровня оказывает отрицательное влияние на сперматогенез;

–   Гипогонадотропный гипогонадизм – «пульсирующее» в/в или п/к введение ГнРГ, рекомендуемая начальная доза 5 µг, повышаемая при необходимости до 10-20 µг, каждые 90 минут. При недостаточном ответе ХГЧ 1500 IE и ЧМГ 150 IE (ФСГ) в/м два раза в неделю;

–   Гиперпролактинемия - агонисты дофамина.

У пациентов с аутоантителами к сперматозоидам назначение высоких доз кортикостероидов, несмотря на эффективность, не рекомендуются в связи с выраженными побочными эффектами.

3.3. Хирургическое лечение.

При мужском бесплодии применяются следующие виды оперативных вмешательств: Лечение варикоцеле, Микрохирургия/эпидидимовазостомия, Вазовазостомия, МАСП (микрохирургическая аспирация спермы из придатка яичка), Трансуретральное рассечение семявыбрасывающих протоков или срединной кисты предстательной железы.  Остановимся на них чуть подробнее.

3.3.1. Варикоцеле.

Лечение варикоцеле является предметом дискуссий в клинической андрологии. При этом обсуждается не только необходимость лечения варикоцеле, но и влияние варикоцеле на сперматогенез. Результаты большого количества нерандомизированных исследований 'подтверждают', что варикоцеле может являться причиной бесплодия. Однако недавно проведенное проспективное рандомизированное исследование не выявило различий в частоте наступления беременностей, после лечения варикоцеле по сравнению с теми случаями, когда дело ограничилось консультациями. Однако менее масштабные и данные неопубликованных исследований свидетельствуют о пользе лечения.

Для лечения варикоцеле могут быть использованы различные хирургические методики и вмешательства под рентгеноскопическим контролем. Успешное лечение приводит к значительному улучшению качества спермы, по крайней мере, у 44 % мужчин.

3.3.2. Микрохирургия/эпидидимовазостомия.

Эта процедура должна выполняться только урологами, имеющими опыт выполнения микрохирургических вмешательств. Учитывая ограниченное влияние данного метода на частоту беременностей (20 – 30 %), целесообразно сочетать эпидидимовазостомию с микрохирургической аспирацией спермы из придатка яичка (МАСП) и сохранением сперматозоидов при криогенной температуре для ICSI. Показаниями для эпидидимовазостомии являются врожденная и приобретенная обструкция на уровне придатков яичек, при наличии нормального сперматогенеза (биопсия яичек).

3.3.3. Вазовазостомия.

Вазовазостомия может быть выполнена как макроскопически, так и микроскопически, хотя при использовании последнего способа наблюдается более выраженное повышение частоты наступления беременностей. Вероятность наступления беременности обратно пропорциональна длительности обструкции: вероятность наступления беременности через 8 лет – менее 50 %. Важными прогностическими факторами являются выработка антител к сперматозоидам, качество спермы и возраст партнерши. Приблизительно у 20 % мужчин в течение 1 года после проведения вазовазостомии качество спермы ухудшается вплоть до азооспермии или выраженной олигоспермии. Низкое качество спермы и наличие аутоантител часто препятствует возникновению спонтанной беременности, в таких случаях показано проведение искусственного оплодотворения.

3.3.4. МАСП (микрохирургическая аспирация спермы из придатка яичка).

МАСП в сочетании с ICSI показано в тех случаях, когда реконструкция (вазовазостомия, эпидидимовазостомия) не может быть выполнена или неэффективна. Альтернативой является чрескожная аспирация спермы из головки придатка яичка (ЧАСП). Если сперматозоиды не получены в результате МАСП или ЧАСП, может быть выполнена биопсия яичек с экстракцией спермы из яичек (ЭСЯ) для использования при ICSI.

3.3.5   Трансуретральное рассечение семявыбрасывающих протоков или срединной кисты предстательной железы.

Дистальные обструкции половых путей обычно вызваны инфекциями простатической части уретры и добавочных желез или наличием срединной кисты предстательной железы. Лечение обструкции путем трансуретрального рассечения кисты или семявыбрасывающих протоков может приводить к улучшению качества спермы и иногда к наступлению спонтанной беременности.

4. СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Информация о лечении сексуальных расстройств представлена в ЕАУ
Руководстве по Эректильной Дисфункции.

4.1. Нарушения эякуляции.

Ретроградная эякуляция и отсутствие эякуляции могут возникать:

; –   При неврологических заболеваниях, например, рассеянном склерозе, сахарном диабете (нейропатии) и повреждениях спинного мозга;

–   После хирургических вмешательств на предстательной железе, шейке мочевого пузыря, симпатэктомии, операций на органах забрюшинного пространства, например, лимфаденэктомии при опухолях яичек;ктомии при опухолях яичек;

–   Во время лечения антидепрессантами.

Часто причина ретроградной эякуляции не может быть обнаружена. Диагноз ставится на основании анамнеза заболевания и микроскопического исследования мочи после семяизвержения. Заподозрить наличие ретроградной эякуляции также следует при очень малом объеме спермы (частичная ретроградная эякуляция).

Лечение ретроградной эякуляции в основном направлено на устранение причины данного расстройства или забор сперматозоидов из мочи после оргазма.

При отсутствии эякуляции с лечебной целью применяются методики вибростимуляции или электроэякуляции. Вызвать эякуляцию можно приблизительно у 90 % пациентов с повреждениями спинного мозга, однако часто получаемая таким образом сперма отличается плохим качеством, и содержит низкое количество подвижных сперматозоидов. Это является причиной неутешительных результатов методик искусственного оплодотворения, например, внутриматочного оплодотворения, у пациентов с повреждениями спинного мозга. Часто требуется проведение оплодотворения in vitro и ICSI.

Дополнительная информация представлена в подробных методических рекомендациях по мужскому бесплодию (ISBN 90-806179-8-9), доступных всем членам Европейской Ассоциации Урологии на сайте www.uroweb.org .